Лаборатория Антистресса

Когнитивно-поведенческая терапия: что это за метод и как он проходит

· Тревога · 10 минут чтения

Материал редакции

В описании специалиста стоит «КПТ», и из этих трёх букв не следует почти ничего о том, что будет происходить в кабинете. Особая беседа, упражнения по тетради, что-то вроде тренировки? Выбирать приходится вслепую — по совету знакомого или по звучанию названия.

Когнитивно-поведенческая терапия относится к разговорным методам, и специалист в ней помогает вам изменить то, как вы думаете и как действуете. Так её определяет NHS, и определение намеренно скучное. «Когнитивное» здесь отсылает к тому, что происходит у вас в голове, «поведенческое» указывает на то, что вы делаете руками и ногами. Главной задачей КПТ NHS называет изменения, которые решают вашу проблему.

За что берётся метод

Рабочее допущение у КПТ такое. Состояние держится тем, что вы делаете и о чём думаете сейчас, и сдвинуть его можно, меняя это, не дожидаясь, пока отыщется первопричина в детстве. Первый вопрос здесь не «откуда это взялось», а «что это поддерживает сегодня».

Из каких частей складывается сама тревога, подробно рассказано в статье как устроена тревога. Для метода существенно другое. Мысль, телесная реакция и поступок считаются в нём сцепленными, поэтому входить в работу можно с любой стороны.

Как проходит встреча

До первой сессии в британской системе вы проходите оценку. NHS описывает её так. Терапевт спрашивает о симптомах и о том, чего вы хотите от лечения, а дальше рекомендует тип терапии — КПТ или какой-то другой. То есть метод терапевт называет после разговора.

Сам час устроен довольно жёстко. В начале психолог спросит, о чём этот час, и если вы пришли с тремя темами, одну придётся отложить. Дальше вы берёте конкретную ситуацию из прошедшей недели и разбираете её по шагам: что вы в тот момент подумали, что почувствовали в теле, что сделали и чем это кончилось. Из такого разбора вырастает сама работа. По описанию NHS, вы проверяете на прочность свои мысли и убеждения, ищете другие способы смотреть на то же самое, учитесь замечать эмоции и телесные ощущения, не реагируя на них немедленно, и меняете то, что делаете, вплоть до возвращения к делам, от которых отказались. В конце часа вы договариваетесь, что произойдёт до следующей встречи.

Форматов несколько. Один на один с психологом; в группе с людьми, пришедшими с похожим запросом; по рабочей тетради или онлайн-курсу, которые вы проходите с сопровождением терапевта. Встречаться можно очно, по видео и по телефону, и все три способа NHS перечисляет в одном ряду.

Неделя между встречами

NHS говорит об этом прямо. Вас попросят практиковать между сессиями то, что вы разобрали, и для работы метода это важно. Иногда психолог попросит ещё и фиксировать, что получилось, в тетради или дневнике.

Час в неделю занимает меньше процента вашего времени.

Остальные сто шестьдесят семь часов проходят без психолога, и в них состояние либо держится, либо меняется. Метаанализ 2016 года собрал семнадцать исследований КПТ (2312 участников) и нашёл отчётливую связь между тем, сколько заданий человек выполнил, и тем, в каком состоянии он закончил курс. На отсроченной проверке связь сохранялась. Но это корреляция, и причинность из неё не следует. Возможно, задания двигают состояние. Возможно, их чаще выполняют те, у кого к началу курса больше сил.

Та же работа отделяет количество заданий от их качества, то есть от того, насколько человек освоил сам навык. Качество оценивали всего в трёх исследованиях из семнадцати, и доверительные интервалы там такие широкие, что сравнивать количество с качеством не на чем. Главный вывод этой работы адресован исследователям. Мерить в одном испытании и количество заданий, и их качество до сих пор почти никто не пробовал, и авторы называют это важным упущением.

Невыполненное задание в этом методе тоже материал. Психолог спросит, что именно помешало, и довольно часто мешает ровно то, из-за чего вы пришли. Лист остаётся пустым, потому что в субботу приближение к пугающему оказалось невыносимым, и это уже тема для разговора. Почему обход пугающей ситуации приносит облегчение на пятнадцать минут и ухудшение через год, объясняет статья почему избегание усиливает тревогу.

Откуда берутся цифры про короткий курс

NICE, британский институт, который пишет клинические рекомендации для государственной системы здравоохранения, называет для КПТ при генерализованном тревожном расстройстве двенадцать-пятнадцать еженедельных сессий по часу, с оговоркой «меньше, если человек восстановился раньше, больше, если это клинически необходимо». Для панического расстройства там другая мерка. NICE считает курс в часах и называет семь-четырнадцать в сумме, еженедельными встречами по одному-два часа, и всё это рекомендует закончить максимум за четыре месяца. NHS в описании для пациентов говорит обобщённо: обычно от пяти до пятнадцати сессий.

Это рекомендации конкретной системы здравоохранения по конкретным состояниям, и в обещание вам они не превращаются. Что определяет ваш собственный срок, сказано в статье сколько длится психотерапия. NHS пишет и о том, что если после первого курса легче не стало, сессий могут дать ещё.

Что значит измеримая цель

Результат в этом методе положено мерить, а не оценивать на глаз. Специалистам, которые ведут КПТ при генерализованном тревожном расстройстве, NICE предписывает пользоваться рутинными инструментами оценки и следить, чтобы вы сами участвовали в разговоре о том, работает ли лечение.

То же касается и вашей цели. Психолог предложит сформулировать её так, чтобы по ней можно было однозначно сказать, сделано или нет. «Стать спокойнее» не проверить. «Съесть обед в столовой вместе с коллегами», «сдать отчёт, не перечитав его одиннадцать раз», «поехать к матери поездом» проверить можно, и по этим формулировкам видно, движется ли что-нибудь.

Что известно о результате

Авторы метаобзора 2021 года в Psychological Medicine попробовали сложить доказательную базу КПТ целиком и собрали 494 систематических обзора рандомизированных исследований (221 128 участников) по четырнадцати из двадцати групп физических состояний и тринадцати из двадцати групп психических по классификации ВОЗ. Объединённый эффект на качество жизни они называют скромным, стандартизованная разность средних 0,23. Большинство включённых обзоров при этом были невысокого качества, 351 из 494, а исследования из Азии, Южной Америки и Африки попали всего в 45 обзоров.

Вторая цифра отвечает на вопрос, который средние эффекты скрывают. Систематический обзор 2015 года посчитал по 87 исследованиям, какая доля людей отвечает на КПТ при тревожных расстройствах. В среднем 49,5 % сразу после курса и 53,6 % на отсроченной проверке.

Сами авторы этого обзора предупреждают, что доля подвижна, потому что зависит от того, как в исследовании определяли «ответ на лечение», и при строгих критериях ответивших выходит меньше. Так выглядит результат у метода, которому посвящена большая часть всех исследований психологического лечения. Примерно каждому второму он даёт отчётливый сдвиг, и заранее неизвестно, в какой половине окажетесь вы.

Кому когнитивно-поведенческая терапия может не подойти

У метода есть границы, и часть их описана в тех же рекомендациях.

  • При сочетании тревоги с депрессивным состоянием или со вторым тревожным расстройством NICE предписывает начинать с того, которое тяжелее и где лечение вероятнее улучшит состояние в целом.
  • Вредное или зависимое употребление алкоголя и веществ в рекомендациях идёт первым, и NICE пишет, что его лечение само может заметно уменьшить тревогу.
  • КПТ не единственный выбор даже там, где она рекомендована. При генерализованном тревожном расстройстве NICE предлагает выбрать между ней и прикладной релаксацией, с тем же числом сессий той же длины.
  • Структура по силам не каждому. Недельный ритм, тетрадь и задания требуют минимального запаса сил, и когда сил нет совсем, начинать приходится с другого.
  • Тип терапии, по описанию NHS, терапевт называет после оценки, и это может оказаться не КПТ.

Что делать, если не подошло, вы решаете вместе с психологом. Методов с доказанной пользой больше одного, и переход к другому входит в нормальный ход лечения.

Набор заданий собирает тот, кто вас видел

Понятнее всего было бы получить здесь сами упражнения. Их не будет.

Содержание заданий психолог собирает под вас и вашу неделю, а часть упражнений имеет противопоказания. Текст в интернете не знает, кто его читает: есть ли у вас заболевание, при котором упражнение навредит, водите ли вы машину, что вы уже пробовали и чем это кончилось. Поэтому мы описываем, как устроен метод, и не печатаем заданий.

NHS добавляет к этому ещё одно. После окончания курса навыки нужно продолжать применять, и план этого продолжения вы составляете на последних встречах, пока специалист ещё рядом.

Частые вопросы

Что такое КПТ простыми словами?

Когнитивно-поведенческая терапия относится к разговорным методам, и специалист в ней помогает вам изменить то, как вы думаете и как действуете. Так её определяет NHS. «Когнитивное» отсылает к тому, что происходит у вас в голове, «поведенческое» к тому, что вы делаете руками и ногами. Рабочее допущение у метода такое. Состояние держится тем, что вы делаете и о чём думаете сейчас, поэтому первый вопрос здесь звучит не «откуда это взялось», а «что это поддерживает сегодня».

Сколько сессий длится курс КПТ?

Числа, которые встречаются, принадлежат конкретной системе здравоохранения и конкретным состояниям. NICE при генерализованном тревожном расстройстве называет двенадцать-пятнадцать еженедельных часовых сессий с оговоркой «меньше, если восстановление наступило раньше, больше, если это клинически необходимо». При паническом расстройстве там считают в часах, семь-четырнадцать в сумме, и рекомендуют закончить максимум за четыре месяца. NHS в описании для пациентов говорит обобщённо, от пяти до пятнадцати сессий. В обещание вам эти цифры не превращаются, и свой срок вы обсуждаете с психологом.

Помогает ли КПТ при тревоге?

Это та область, где метод изучен больше всего, и доля ответивших там посчитана. Систематический обзор 2015 года собрал 87 исследований КПТ при тревожных расстройствах и получил 49,5 процента ответивших сразу после курса и 53,6 процента на отсроченной проверке. Сами авторы предупреждают, что доля подвижна, потому что зависит от того, как в исследовании определяли ответ на лечение, и при строгих критериях ответивших выходит меньше. Примерно каждому второму метод даёт отчётливый сдвиг, и заранее неизвестно, в какой половине окажетесь вы.

Зачем в КПТ задания между встречами?

Час в неделю занимает меньше процента вашего времени, а остальные сто шестьдесят семь часов проходят без психолога. Метаанализ 2016 года по семнадцати исследованиям КПТ (2312 участников) нашёл отчётливую связь между тем, сколько заданий выполнено, и тем, с чем участник заканчивал курс, причём на отсроченной проверке связь сохранялась. Это корреляция, и причинность из неё не следует. Невыполненное задание в этом методе тоже материал, потому что помешало ему чаще всего ровно то, из-за чего вы пришли.

Кому КПТ может не подойти?

Границы описаны в тех же рекомендациях. При сочетании тревоги с депрессивным состоянием или со вторым тревожным расстройством NICE предписывает начинать с того, которое тяжелее. Вредное или зависимое употребление алкоголя и веществ идёт в списке первым, и NICE пишет, что его лечение само может заметно уменьшить тревогу. При генерализованном тревожном расстройстве КПТ не единственный выбор, рядом в рекомендациях стоит прикладная релаксация. И недельный ритм с тетрадью и заданиями требует минимального запаса сил, а когда сил нет совсем, начинать приходится с другого.

Источники

Что почитать дальше

Сколько длится психотерапия и от чего зависит срок

«Ходить придётся годами» — самое частое опасение перед первой встречей. Какие числа называют NHS и ВОЗ, почему количество сессий оказалось плохим предсказателем результата и что известно о том, держится ли он после последней встречи.

15 сентября · Тревога · 6 минут чтения

Как устроена тревога

Сигнал опасности включается раньше, чем вы успели понять, в чём дело. Из чего собрана эта реакция, зачем она психике нужна и по каким признакам видно, что она перестала выключаться.

7 августа · Тревога · 3 минуты чтения

Почему избегание усиливает тревогу

Обход пугающего приносит облегчение за полминуты и забирает единственную возможность проверить, была ли опасность. Как из этого собирается список «нельзя» и что про механизм известно точно.

15 июня · Тревога · 3 минуты чтения